Lesiones de rodilla: meniscos
¿Qué es una lesión de meniscos?
Los meniscos
son dos almohadillas de consistencia gomosa, formadas por una sustancia llamada
fibrocartílago, que se sitúan entre el cartílago del hueso del fémur y el de la
tibia. El menisco situado hacia fuera de la rodilla se llama menisco externo y
el contrario menisco interno o medial.
Su función es
amortiguar el choque entre estos cartílagos y aumentar su congruencia, ya que
la forma del cartílago tibial no se corresponde exactamente a la del femoral.
De esta manera se distribuyen mejor las cargas y se estabiliza de manera más
eficaz la rodilla.
Los meniscos
se rasgan cuando la rodilla sufre un giro violento, habitualmente porque el
cuerpo se mueve respecto a la pierna fija: se bloquea un esquí, entrada de un
contrario en el fútbol, levantarse bruscamente desde una posición de cuclillas,
etc.
De todos los
deportes destaca el fútbol como causa más frecuente de rotura de menisco.
¿Qué síntomas produce una rotura de menisco?
En el momento de la rotura el paciente siente un
dolor vivo y con frecuencia un chasquido.
En las horas siguientes la rodilla puede
producir más líquido articular (derrame) pero es poco importante.
El síntoma más clásico y típico es el bloqueo de
la rodilla: El paciente no puede estirarla completamente. Esta situación indica
que la parte rota del menisco se ha desplazado hacia el centro de la rodilla y
obstaculiza su movimiento. El bloqueo suele desaparecer cuando el paciente
mueve su rodilla, notando (y a menudo oyendo) un clic.
Es más frecuente notar dolor en el lado de la
rodilla correspondiente al menisco roto cuando el paciente realiza giros de la
rodilla.
¿Qué hace el médico ante la sospecha de una rotura de menisco?
Se debe
realizar una exploración completa de ambas rodillas para comparar los hallazgos
y descartar otras lesiones asociadas.
Para detectar
la lesión de menisco específicamente, el médico palpa la zona de la rodilla
correspondiente a los meniscos (la llamada interlínea articular) y seguidamente
realiza los test meniscales: flexiona la rodilla, aplica presión y gira la
pierna.
La pierna gira hacia adentro y duele la parte de
fuera de la rodilla: el menisco externo puede estar roto a pierna gira hacia afuera y duele la parte de
adentro de la rodilla: el menisco interno puede estar roto.
¿Qué otras lesiones se deben descartar?
Todas estas
lesiones pueden también encontrarse asociadas a las roturas de menisco
El dolor en la interlínea articular lo puede
producir una lesión de ligamento colateral o de cartílago vecino. El derrame también aparece en lesiones de
ligamentos cruzados y de cartílagos.
El bloqueo de rodilla puede aparecer en lesiones
de cartílago por cuerpos libres que se incrustan en la articulación, o en
lesiones de cruzado por desplazarse un extremo roto de éste.
Cuando el cartílago de la rótula está alterado,
la rodilla puede sufrir un espasmo muscular que
la bloquea: es el
pseudobloqueo.
Las radiografías de rodilla
Las radiografías son
útiles para descartar fracturas asociadas. Los meniscos no se ven en
radigrafías, ni tampoco ligamentos o cartílagos.
La resonancia magnética nuclear
La resonancia magnética nuclear detecta la mayoría de las roturas de
meniscos aunque muestran mejor la lesión del menisco interno que la del
externo.
¿Qué pruebas se suelen solicitar? ¿Cómo se llega al diagnóstico?
Habitualmente explicando al médico el mecanismo
de la lesión (es decir, cómo se lo hizo) y por la exploración que se hace de la
rodilla. En casos de duda se solicita una resonancia magnética. Si persiste la
duda se recomienda realizar una artroscopia de rodilla.
El tratamiento inicial se basa en cuatro medidas:
Un bloqueo de
rodilla que no cede a las maniobras específicas de movilización realizadas por
el médico, se debe tratar mediante artroscopia, que permite devolver el
fragmento roto a su sitio y valorar si se extirpa o se sutura.
El resto de
las lesiones de menisco se suelen tratar mediante un programa de ejercicios que
potencie la musculatura, lo que descarga al menisco de esfuerzos.
Si el dolor
persiste o los bloqueos son muy frecuentes se debe practicar una artroscopia.
Frío local, efectivo durante las primeras 72
horas. Se utiliza la típica bolsa con cubitos de hielo o el cold pack (bolsa
estanca con un gel en su interior que se enfría en la nevera); en caso de
carecerse de estos medios nos puede servir una bolsa de guisantes congelados o
de otro tipo de verdura. Nunca en contracto directo con la piel para evitar
quemaduras por congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 20 minutos cada hora
cuidando de no sobrepasar las tres horas totales por día.
Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar
aumentar la lesión.
Vendaje compresivo elástico, no rígido para no
cortar la circulación de la sangre
Elevación de la extremidad durante varios días.
Si el paciente está tumbado, se coloca una almohada
bajo la pierna, de forma
que el pie esté más alto que el corazón. Si el paciente se sienta, apoyará la
pierna sobre una silla.
Artroscopia
Si se extirpa
el menisco, el paciente puede apoyar ese mismo día la extremidad y andar sin
muletas, realizando ejercicios de potencia muscular y de movilidad de rodilla.
Entre 5 y 6 semanas después puede retornar al trabajo o al deporte.
Si se sutura
el menisco (cosiéndolo o mediante unas grapas especiales) una de las pautas del
tratamiento después de operar es la siguiente:
Las roturas más periféricas cicatrizan mejor
porque llega más sangre a la zona. Por tanto se suelen reparar suturando el
menisco, sobre todo en los pacientes más jóvenes.
Las roturas centrales afectan a la zona del
menisco que no recibe sangre, por lo que no cicatrizan:
se debe extirpar el
fragmento roto.
¿Cómo se trata? ¿Cómo vivir con una
lesión de meniscos?
Depende de si
se ha extirpado o no el fragmento roto de menisco:
Un menisco roto no operado, si no provoca dolor
ni bloqueos frecuentes, sería muy raro que
hiciera evolucionar a la rodilla
hacia la artrosis.
Si se ha extirpado el fragmento roto, a más
cantidad eliminada de menisco y a mayor esfuerzo físico,
más riesgo de que los
cartílagos se desgasten y se llegue a la artrosis.
Dr. Hans Gad Johansen, especialista en Cirugía
Ortopédica;
Dr. Ejnar Kuur, especialista en Cirugía
Ortopédica;
Dr. Dai Rees, especialista en Cirugía
Ortopédica
Lesiones de rodilla:
ligamentos cruzados
¿Qué es una lesión de ligamentos cruzados?
Se llama ligamento cruzado a cada una de las dos
cuerdas que unen el hueso del fémur con el hueso de la tibia, en la profundidad
de la articulación de la rodilla. El cruzado anterior comienza en la parte
trasera del fémur y acaba en la parte delantera de la tibia. El cruzado
posterior tiene una dirección contraria, es decir, comienza en la parte
delantera del hueso femoral, y acaba en la parte trasera del tibial.
En cambio,
los ligamentos colaterales se disponen por fuera de la
articulación.
La función de
estas cuerdas es dar estabilidad a la rodilla, evitando que la pierna se mueva
hacia delante o hacia atrás, cuando la sometemos a un esfuerzo.
Las lesiones
de los ligamentos se llaman esguinces, y constituyen un desgarro de éstos.
Pueden ser de alguna de sus fibras (rotura parcial) o de todas (rotura
completa). La gravedad del esguince la indica el grado de movilidad anormal de
la rodilla al explorarla.
¿Por qué se produce la lesión de ligamentos cruzados?
El cruzado
anterior es el que con más frecuencia se rompe, y se produce normalmente en los
deportistas que sufren una torcedura, muchas veces por desplazar el cuerpo
respecto a la pierna que está fija en el suelo: aterrizar de un salto,
bloquearse un esquí, entrada fuerte de un contrario en el fútbol, etc.
El cruzado
posterior se rompe menos a menudo, y es más frecuente por accidentes de
tráfico, en los que la parte delantera del hueso tibial se golpea. La tibia se
desplaza hacia atrás y rompe el cruzado que intenta frenar ese movimiento: por
ejemplo, en impactos contra el parachoques del automóvil, o contra el
salpicadero; o en caídas de moto.
¿Qué síntomas se producen?
Los desgarros se notan en
el momento como un chasquido, seguido de dolor. Se puede tener la sensación de
desencajamiento, aunque luego desaparece.
Es habitual que se
produzca un derrame, al ser estructuras interiores de la articulación. El
derrame del cruzado anterior aparece en las tres primeras horas, y suele ser
importante.
Las roturas del cruzado
posterior pueden provocar un hematomaen la zona del pliegue de la rodilla
(hueco poplíteo).
Si la rotura es escasa,
no suele provocar la sensación de inestabilidad, es decir, de que la rodilla
se
mueve de forma anormal y no la controla, al andar.
En las roturas graves del
cruzado anterior, esta sensación mejora hasta aparentemente desaparecer,
pero
cuando el paciente retorne a la actividad deportiva volverá a sentirla,
definiéndola como si la rodilla
se fuera hacia delante
En las roturas graves del
cruzado posterior, la sensación de inestabilidad es mucho más rara.
El dolor de la rotura de
un cruzado desaparece en días o semanas. Si no se trata adecuadamente,
la inestabilidad residual provocará dolor, pero ya por roce de cartílagos o
roturas meniscales.
Test exploratorios para el cruzado anterior
El test que se
obtiene habitualmente es la maniobra de Lachmann: el médico flexiona
ligeramente la rodilla y tira de la tibia hacia adelante. Si la tibia se
desplaza hacia adelante respecto a la pierna sana, el test es positivo. Con
esta prueba, se puede evaluar el grado de inestabilidad clínica o laxitud, que
es la cantidad de desplazamiento anormal que el médico detecta.
Sin embargo el
test más específico es el pivot shift: el médico tensa la rodilla, realizando
un movimiento de presión y giro. Si la rodilla se desencaja, el test es
positivo e indica una laxitud grave del cruzado. El problema es su dificultad
en obtenerlo, ya que es doloroso, y el paciente tensa los músculos del muslo de
manera inconsciente, para protegerse.
Test exploratorios para el cruzado posterior
El más
específico es el cajón posterior: con el paciente tumbado y la cadera y rodilla
dobladas en ángulo recto, el médico presiona la pierna hacia abajo. Si se
desplaza más que la pierna sana, el test es positivo. Permite también evaluar
el grado de inestabilidad clínica.
¿Qué hace el médico cuando sospecha un esguince de ligamentos
cruzados?
Debe realizar
una exploración completa de ambas rodillas, para comparar los hallazgos y
descartar otras lesiones asociadas.
Si el derrame
abomba mucho la rodilla, el líquido deberá extraerse. En el 95% de los casos de
derrame que contiene sangre (el llamado hemartros), se encuentra una rotura de
ligamento cruzado anterior.
Recién producida la lesión, la rodilla puede
doler demasiado para permitir la exploración. En este caso, se puede anestesiar localmente
la rodilla y proseguir la exploración, o bien inmovilizar la rodilla con una o
dos bandas de yeso (férulas), durante unos 10 días aproximadamente, para que
disminuya el dolor.
¿Qué otras lesiones se deben descartar?
El dolor profundo también
puede aparecer en roturas del menisco o del cartílago vecinos.
La sensación de
inestabilidad también puede aparecer en lesiones de ligamentos colaterales y
del cartílago rotuliano, aunque el paciente nota un desplazamiento diferente en
su rodilla y lo siente más a menudo.
El paciente debe saber
que varias o todas estas lesiones, se pueden producir simultáneamente.
Las radiografías de rodilla
Las radiografías son
útiles para descartar que el ligamento en vez de romperse haya arrancado su
anclaje en el hueso, las llamadas fracturas de espinas tibiales.
La resonancia magnética nuclear
La RMN detecta
habitualmente las roturas de los ligamentos cruzados y su gravedad, además de
lesiones de las demás estructuras de la rodilla.
¿Qué pruebas se suelen solicitar? ¿Cómo se llega al diagnóstico?
Habitualmente,
con la exploración que realiza el médico se detecta qué cruzado está roto, y el
grado de inestabilidad clínica que produce.
En los casos
de duda o cuando se sospecha que hay más estructuras dañadas en la rodilla, el
médico solicitará una resonancia magnética. Es importante comprender que a
veces, la gravedad de una rotura no se corresponde con la inestabilidad a la
exploración. Por resonancia puede verse la integridad de algunas fibras, pero
éstas pueden no ser útiles para la función de la rodilla.
Si persiste la duda, se debe realizar una artroscopia de
rodilla para ver el daño real de las estructuras y aprovechar la anestesia,
para explorar mejor la articulación. Si se confirma una inestabilidad grave de
cruzado anterior, la rodilla está sin derrame y con buena movilidad, se
aprovecha el momento de la cirugía para reconstruirle el cruzado.
El tratamiento inicial se basa en cuatro medidas:
Frío local, efectivo
durante las primeras 72 horas. Se utiliza la típica bolsa con cubitos de hielo
o el
coldpack (bolsa estanca con un gel en su interior que se enfría en la
nevera). Nunca en contacto directo
con la piel, para evitar quemaduras por
congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 20 minutos
cada hora, cuidando de
no sobrepasar las tres horas totales al día.
Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar
aumentar la lesión.
Vendaje compresivo
elástico, no rígido para no cortar la circulación de la sangre.
Elevación de la
extremidad durante varios días. Si el paciente está tumbado, se coloca una
almohada
bajo la pierna, de forma que el pie esté más alto que el corazón. Si
el paciente se sienta, apoyará la pierna sobre una silla.
El tratamiento definitivo
Para las
roturas graves es radicalmente diferente para el anterior y el posterior:
El anterior: debe operarse en pacientes jóvenes, pero los resultados son
mejores si se espera a que desaparezca el derrame y la movilidad de la rodilla
sea total e indolora. Hay dos técnicas básicas para reconstruirlo y cada una
tiene sus detractores y defensores, pero ambas son efectivas.
El posterior: debe de tratarse mediante un alza de talón y un ciclo de
fisioterapia, para muscular la extremidad. Sólo en los casos de inestabilidades
graves y que además provoquen dolor, se pensará en cirugía, implantando tendón
rotuliano con sus anclajes de hueso. El problema es que siempre queda una
inestabilidad residual tras la cirugía, además de ser una técnica muy compleja.
Utilizando parte del
tendón rotuliano y sus anclajes en hueso.
Utilizando los tendones
llamados isquiotibiales, sin pastillas de hueso.
¿Cómo se tratan?
La cirugía se realiza habitualmente con anestesia epidural, es decir, desde la región
lumbar hasta los pies, permitiendo al paciente estar consciente.
El implante de
tendones se coloca siguiendo la misma dirección y puntos de anclaje que el
ligamento roto. Debido a la forma del cruzado posterior, esto no se puede
conseguir al 100%, de ahí los resultados, a menudo pobres, de la operación.
¿Qué se hace después de una operación del cruzado anterior?
Durante el
periodo de inmovilización (con bandas de yeso o rodillera articulada), el
paciente realizará ejercicios de tonificación de los músculos de la extremidad,
para evitar que se atrofien.
Si se utiliza
la técnica del tendón rotuliano, se permite apoyar la extremidad antes que
utilizando los isquiotibiales.
Después de la
inmovilización, el médico indicará un programa de fisioterapia para ganar
movilidad y fuerza en la rodilla de forma progresiva, comenzando por ejercicios
en bicicleta estática, ejercicios de cuádriceps y estiramientos para, en unos
meses, comenzar carrera y saltos. Como muy pronto a partir de los seis meses,
se puede volver a la práctica deportiva.
No hay una
pauta fija en cuanto a tiempo de inmovilización, momento en que se debe apoyar
la pierna, o tipo de ciclo rehabilitador. Cada cirujano ortopédico aplica la
pauta que considera más efectiva, en función a su escuela de cirugía, a la
técnica utilizada, al resto de lesiones que encuentre en la rodilla y al estado
en que quede el anclaje del ligamento reconstruido.
Cruzado anterior
En un joven no operado, la inestabilidad
residual provocará desgaste de los cartílagos y roturas de meniscos al someter
la rodilla a sobreesfuerzos. El paciente no será capaz de hacer deporte o
realizar trabajos de fuerza, y la rodilla acabará en artrosis.
Los
sobreesfuerzos son escasos en un paciente de edad madura y poco activo, por lo
que no se le considera candidato a la cirugía. El médico le indicará que limite
sus actividades y que realice un ciclo de meses de fisioterapia, seguido de una
gimnasia de mantenimiento para que los músculos del muslo protejan su rodilla.
Cruzado posterior
Al ser más rara la sensación de inestabilidad,
el paciente se confía más al hacer ejercicio hasta que aparece el dolor por artrosis, debido al desgaste de
cartílagos rotuliano y de la parte de dentro de la rodilla.
¿Cómo vivir con una rotura grave de ligamentos cruzados?
EXPERIÈNCIA PROFE ( EXPLICACIÓ AULA )
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Lesiones de rodilla: El
cartílagoarticular
¿Qué es una lesión del cartílago articular?
El cartílago
articular es la cubierta que desarrolla el hueso en la zona vecina a otro, y
sirve de protección para evitar que ambos huesos se rocen al moverse entre sí.
Esta cubierta puede alterarse por causas mecánicas, es decir, por golpes, giros
bruscos o sobrecargas continuas en casos de deportistas.
El cartílago entonces sufre diversos tipos de
lesiones: se puede reblandecer o se puede romper formando desflecamientos,
grietas y hasta úlceras, que pueden afectar al hueso que se
halla por debajo; o bien liberar fragmentos de cartílago al espacio articular
(cuerpos libres).
Estas lesiones
son típicas de la vida de deportistas y trabajadores que usan la fuerza física.
El reblandecimiento suele ser más frecuente en mujeres que en varones.
Cuanto más profunda y extensa sea la lesión,
existe más riesgo de evolucionar a una artrosis y
también con más rapidez. La artrosis es el desgaste que sufre el cartílago por
envejecimiento y básicamente tiene dos causas:
La alteración en la composición del
cartílago: por edad avanzada del
paciente o por otros fenómenos poco conocidos.
La alteración en la forma del cartílago: cuando su superficie en vez de lisa se hace irregular (fisuras,
cráteres) aumenta el desgaste por rozamiento al utilizar esa articulación.
¿Qué síntomas aparecen en una lesión traumática del cartílago?
Habitualmente produce
dolor en la zona dañada al mover la rodilla.
Es muy frecuente notar
crujidos al mover la rodilla.
Es frecuente un derrame:
más líquido articular de lo normal. Esto supone una defensa de la rodilla
ante
la lesión: desarrolla un "airbag".
Cuando hay cuerpos libres
flotando en la rodilla, el paciente suele notar que algo se le mueve dentro,
lo
cual le provoca dolor, chasquidos y a veces bloqueos: la rodilla no se puede
estirar.
En algunos casos se puede
notar la sensación de aflojamiento y de pérdida de fuerza en la rodilla.
Se
debe a un reflejo de protección, que relaja los músculos del muslo.
¿Qué hace el médico ante la sospecha de esta lesión?
Debe realizar un examen
completo de ambas rodillas, para comparar los hallazgos de la sana con la
enferma y para detectar o descartar otras lesiones asociadas.
Mediante tests
específicos comprobará que la zona de cartílago está afectada: presionará con
los
dedos determinados puntos, que provocarán dolor; apretará y moverá el hueso
de la rótula para
comprobar si se producen crujidos; realizará movimientos
forzados a la rodilla para intentar pinzar
la región dañada, lo cual también
provocará dolor.
Si el derrame es
importante el médico lo extraerá efectuando una punción en la articulación con
una aguja hipodérmica y succionando el líquido con una jeringa. Habitualmente
extraer el líquido articular no duele.
¿Qué otras lesiones se deben descartar?
El dolor con el
movimiento puede provocarlo una lesión meniscal o de ligamentos de la rodilla.
El derrame se puede
producir ante cualquier lesión de rodilla.
Los bloqueos se pueden
producir por una lesión meniscal o por restos de ligamento cruzado anterior
roto.
La sensación de
aflojamiento se puede confundir con una lesión de ligamentos.
Además suele ser
frecuente encontrar varias de estas estructuras lesionadas simultáneamente.
¿Qué pruebas se suelen solicitar?
Radiografías: no muestran el cartílago pero sí el estado del hueso que hay
por debajo. Una lesión que se aprecie en radiografías es por tanto grave, al
ser profunda.
Tomografía Axial Computarizada: Con el TAC no
se ve el cartílago, pero si se afecta el hueso nos muestra mejor dónde está la
lesión y qué amplitud tiene.
Resonancia Magnética Nuclear: La RMN es
útil para detectar lesiones puras del cartílago. Mejora su rendimiento
introduciendo un líquido de contraste en la articulación (artro-resonancia).
También es muy eficaz en la detección de otras lesiones asociadas de rodilla
(ligamentos, meniscos, lesiones en el espesor del hueso). No obstante, hay un
porcentaje de casos que se escapan al diagnóstico.
¿Cómo se llega al diagnóstico?
Con mucha frecuencia el
diagnóstico se hace mediante la exploración clínica del paciente.
Si los síntomas no son
concluyentes se solicitará una resonancia.
En los casos en que
persista la duda se recomienda la realización de una artroscopia, que es
diagnóstica en el 100% de
los casos y además permite tratar la lesión en el momento.
La artroscopia permite:
Si tras la
artroscopia y un periodo de meses de rehabilitación los síntomas no mejoran, se
pueden plantear otras opciones quirúrgicas más arriesgadas en cuanto a
complicaciones, ya que exigen una amplia herida y son muy complejas
técnicamente:
Los resultados
son a menudo decepcionantes.
Extraer los cuerpos
libres
Alisar los bordes de las
úlceras
Perforar con una broca
fina en el fondo de las úlceras profundas para que el hueso sangre y
permita
una mejor cicatrización.
Lavar la articulación con
suero fisiológico estéril para mejorar el metabolismo del cartílago.
Si un fragmento de
cartílago está recién desprendido y es lo suficientemente grande, se puede
anclar a su cráter mediante un tornillo especial.
¿Cómo se trata?
Si se sospecha
la existencia de cuerpos libres se deben extraer por artroscopia. El resto de
las lesiones del cartílago se deben tratar inicialmente mediante un programa de
fisioterapia específico. En algunos casos el médico recetará unas plantillas
que corrijan el apoyo de la extremidad afectada, descargando la rodilla de los
esfuerzos.
Cuando estos
métodos fracasan se debe plantear la artroscopia, el método de tratamiento de
cirugía más sencillo y con menos complicaciones.
¿Cómo vivir con una lesión de cartílago?
El paciente
debe limitar su actividad laboral y deportiva en función de la evolución de los
síntomas y las exploraciones de su médico.
Es aconsejable
un seguimiento periódico una vez desaparecidos los síntomas para prevenir la
aparición o el desarrollo de la artrosis.
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